Форма N Р26001
                                                               Код по КНД 1112512

                                    Заявление
            о государственной регистрации прекращения физическим лицом
             деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

1. Сведения    об    индивидуальном   предпринимателе, содержащиеся   в  Едином
   государственном реестре индивидуальных предпринимателей

              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1.1. ОГРНИП   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1.2. Фамилия  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     <*>      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1.3. Имя <*>  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1.4. Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     <*> (при └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
     наличии)
              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1.5. ИНН      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

2. Прошу  документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный
   реестр    индивидуальных   предпринимателей,   или   решение   об   отказе   в
   государственной регистрации:

    ┌─┐ 1 - выдать заявителю
    │ │ 2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности
    └─┘ 3 - направить по почте

                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   Контактные данные Телефон  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   E-mail │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                               Подпись заявителя ________________

3. Заявление  представлено  в  регистрирующий  орган непосредственно заявителем и
   подписано   им   в   присутствии  должностного  лица  регистрирующего  органа.
   Документ, удостоверяющий личность, заявителем представлен

_________________________________               _________________________________
           (должность)                            (подпись, фамилия и инициалы)

4. Сведения   о  лице,  засвидетельствовавшем  подлинность  подписи  заявителя  в
   нотариальном порядке

   Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

    ┌─┐ 1 - нотариус
    │ │ 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
    └─┘ 3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия

   ИНН лица, засвидетельствовавшего  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   подлинность подписи заявителя     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
---------------------------------------------------------------------------------
                  Для служебных отметок регистрирующего органа